* Обязательные поля должны быть заполнены.

Фамилия*

Имя*

Телефон*

Телефакс

E-mail*

Дата переезда*

Квартира

Дом

Почтовый индекс старой квартиры *

Почтовый индекс новой квартиры *

Адрес: Город; Улица: н. Дома старой квартиры *

Адрес: Город; Улица: н. Дома новой квартиры *

Этаж старой квартиры *

Этаж новой квартиры *

Имеется ли лифт в старой квартиры*

Имеется ли лифт в новой квартиры*

Нужна ли разборка мебели*

Нужна ли сборка мебели*

Краткое описание квартиры/ особенности

* = Обязательные поля